Domanda di Iscrizione

#iscrizione Domanda colloqui

Compila il seguente form per sostenere il colloquio per l’iscrizione al Corso dell’Istituto Winnicott

Compilare in ogni parte

Nome * Inserisci il tuo nome

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Numero di telefono * Esempio: +39 349-695-1962

Indirizzo Email * Esempio: mionome@website.com

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Curriculum degli studi: (precisare il tipo di diploma, laurea, specializzazione, ed eventuali altri titoli si studio, luogo e data di conseguimento)

Attività scientifica e di ricerca: (Indicare l'argomento della tesi di laurea, eventuali temi di ricerca, pubblicazioni di lavori scientifici con indicazioni bibliografiche dettagliate. Allegare la documentazione)

Iscrizione ad organismi professionali e scientifici:

a) Ordine di appartenenza: (specificare la data di iscrizione e il numero d'Ordine)

b) Società: (precisare il nome, la sigla e la data di iscrizione)

c) Art. 3 Legge 18 febbraio 1989 n°56 (Indicare la propria posizione in relazione alla legge suddetta specificando l'articolo)

Conoscenza di lingue straniere: (Indicare quale/i e il livello di conoscenza: discreto-buono-ottimo)

Analisi personale: Al candidato è richiesto un trattamento psicoanalitico individuale, con frequenza di tre sedute settimanali, effettuato con un membro dell'International Psychoanalytical Association (I.P.A.) le cui componenti in Italia sono la Società Psicoanalitica Italiana (S.P.I.) e l'Associazione Italiana di Psicoanalisi (A.I.P.si.). L'analisi personale richiesta deve essere iniziata dall'allievo entro sei mesi dall'ammissione al Corso, a meno che non sia già in atto (indicare la data di inizio e dell'eventuale conclusione, frequenza settimanale delle sedute, nome dello psicoanalista). In caso di ammissione al training al candidato verrà richiesta una dichiarazione rilasciata dall'analista personale sulla data di inizio dell'analisi e dell'eventuale conclusione e la frequenza delle sedute.

Attività professionale svolta nell'ambito della psicoterapia::

Esperienze svolte con bambini ed adolescenti:

a) Istituzioni: (tipo di lavoro, età dei soggetti, ruolo svolto, frequenza e date, eventuali insegnamenti, ecc.)

b) presso privati: (specificare come sopra)

c) altre esperienze (specificare come sopra)

Motivazioni per la partecipazione al Corso: Indicare in sintesi come si intende utilizzare professionalmente la formazione nel campo della psicoterapia psicoanalitica dell'età evolutiva:

Indicare il nominativo di due referees: (specificando nome, cognome, qualifica, indirizzo e recapito telefonico)

Email:

info@istitutowinnicott.it

Phone:

+39 06 445 37 15

Sede:

Via Ghirza, 9 00162 Roma